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Rotura prematura de membranas na prematuridade | Diagnóstico clínico ou ultrassonográfico?

26 de julho de 2019

A rotura das membranas, antes do início do trabalho de parto, está associada a um terço dos partos prematuros. O diagnóstico desta condição é essencialmente baseado na queixa e exame clínicos.

INTRODUÇÃO

A rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT), isto é, aquela que ocorre antes do início do trabalho de parto, e abaixo de 37 semanas, está presente em um terço dos nascimentos prematuros, acometendo assim cerca de 3-5% das gestações (1).
A fisiopatologia precisa deste evento não é estabelecida; são fatores de risco conhecidos: infecção intra amniótica, polidrâmnio tenso, antecedente de RPMPT ou colo curto, sangramento ante parto, tabagismo e condições socioeconômicas desfavoráveis (2). Entretanto, vale destacar que, na maioria dos casos, não se identifica causa específica.
O manejo e prognóstico desses casos está relacionado à idade gestacional de ocorrência, período de latência até o parto, condições de vitalidade fetal, presença de sinais de infecção, além de complicações como o descolamento de placenta.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser estabelecido a partir da história e exame clínicos. A queixa característica é de perda vaginal súbita de líquido claro ou amarelado, que molha as vestes. Relatos atípicos incluem perda em pequena quantidade, de maneira contínua, ou intermitente.
O exame especular é patognomônico quando revela presença de líquido coletado no fórnice posterior da vagina. Pode-se observar ainda a saída ativa espontânea do líquido amniótico, através do orifício do colo, ou mediante manobras de tosse e Valsalva. Além disso, avaliam-se as condições do colo uterino e sinais de prolapso do cordão ou procidência de parte fetal.
Quando não há indícios de trabalho de parto, o toque vaginal deve ser evitado para reduzir o risco de infecção ascendente, e prolongar o período de latência (3).

ULTRASSONOGRAFIA

Na rotura prematura de membranas, o exame ultrassonográfico tem papel secundário, e não é considerado método diagnóstico.
O exame inicial revela oligoâmnio em cerca de dois terços dos casos, baseado no critério de índice do líquido amniótico < 5, ou 47% dos casos, quando baseado em medida do maior bolsão vertical < 2cm (4).
O seguimento ultrassonográfico seriado é realizado, especialmente nos casos em que a rotura das membranas acontece antes da viabilidade fetal ou na prematuridade extrema, para seguimento do crescimento fetal e avaliação do volume de líquido amniótico.

TESTES ADICIONAIS

A pesquisa de glicoproteínas placentárias, em secreção vaginal, pode ser útil nos casos duvidosos, a despeito de avaliação clínica cuidadosa. Os testes comerciais disponíveis no mercado brasileiro incluem a pesquisa de alfa1-microglobulina placentária ou da proteína-1 ligadora do fator de crescimento semelhante à insulina. Ambos os testes são descritos com elevadas sensibilidade e especificidade, porém sujeitos a limitações especialmente relacionadas ao custo (5).
Como recurso final, há a opção de punção da cavidade âmnica para instilação de índigo carmim. Este procedimento nem sempre é possível devido às dificuldades técnicas relacionadas à punção quando o volume do líquido amniótico está muito reduzido. O teste é considerado positivo quando se observa saída de líquido de coloração azulada, no forro ou tampão vaginal. Com o advento dos testes bioquímicos descritos acima, esta estratégia tem sido abandonada devido às dificuldades em secreção vaginal O uso do corante azul de metileno foi abandonado devido ao risco de meta hemoglobinemia, óbito fetal e atresia intestinal (6,7).

CONCLUSÃO

A rotura das membranas, antes do início do trabalho de parto, está associada a um terço dos partos prematuros; e o seu diagnóstico é essencialmente baseado na queixa e exame clínicos. Nesses casos, a ultrassonografia é um método adjunto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, Moawad AH, Shellhaas C, Das A, Menard MK, Caritis SN, Thurnau GR, Dombrowski MP, Miodovnik M, Roberts JM, McNellis D. The Preterm Prediction Study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(3):738-45.
  2. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, Knox GE, Polk BF. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(1 Pt 1):130-7.
  3. Schutte MF, Treffers PE, Kloosterman GJ, Soepatmi S. Management of premature rupture of membranes: the risk of vaginal examination to the infant. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(4):395-400.
  4. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, Miodovnik M, Goldenberg RL, Das AF, Meis PJ, Moawad AH, Iams JD, Van Dorsten JP, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D; NICHD-MFMU Network. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(2):438-45.
  5. Liang DK, Qi HB, Luo X, Xiao XQ, Jia XY. Comparative study of placental α-microglobulin-1, insulin-like growth factor binding protein-1 and nitrazine test to diagnose premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(6):1555-60.
  6. McEnerney JK, McEnerney LN. Unfavorable neonatal outcome after intraamniotic injection of methylene blue. Obstet Gynecol. 1983;61(3 Suppl):35S-37S.
  7. Kidd SA, Lancaster PA, Anderson JC, Boogert A, Fisher CC, Robertson R, Wass DM. Fetal death after exposure to methylene blue dye during mid-trimester amniocentesis in twin pregnancy. Prenat Diagn. 1996 Jan;16(1):39-47.

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