Adolfo Wenjaw Liao
Gregório Lorenzo Acácio
Julio Elito Junior
Jurandir Piassi Passos
Maria de Lourdes Brizot
Relator
Revisor
Revisor
Médico
Revisor

HIGHLIGHTS

RESUMO

Este texto apresenta o conhecimento atual acerca da idade gestacional recomendada para realização do parto, em gestações gemelares, a fim de garantir a menor morbidade e letalidade perinatais. Revisa também as recomendações atuais, e cuidados necessários, acerca da escolha da via de parto.

PALAVRAS-CHAVE

gestação gemelar, parto, trabalho de parto, cesárea, apresentação fetal

INTRODUÇÃO

Segundo o DATASUS, em 2017, ocorreram 59.990 partos duplos no Brasil, o que corresponde a 20,5 por mil nascimentos ocorridos no país. A taxa de cesárea relatada nessa população foi de 84% e, no Estado de São Paulo, ocorreram 25% dos partos duplos descritos durante esse período, perfazendo incidência de 24,2/mil nascimentos no Estado (14.856/613.299) [1].
Em vista da freqüência com que esses partos ocorrem na prática clínica, e os desafios adicionais relacionados ao nascimento do 2º gemelar, o texto a seguir apresenta o conhecimento atual acerca do melhor momento para resolução das gestações gemelares, a escolha da via de parto e recomendações quanto ao manejo durante o parto.

METODOLOGIA

A pesquisa na base de dados Pubmed foi realizada, em Julho de 2019, utilizando-se os termos “twin pregnancy” AND “delivery”, resultou em 1.115 publicações. Foram aplicados filtros para identificar estudos clínicos (n=38), estudos randomizados (n=27), metanálises (n=11), revisões simples (n=104) e sistemáticas (n=18).
Os títulos e resumos das publicações foram revisados para identificar os trabalhos pertinentes às questões formuladas quanto ao melhor momento, e via de parto recomendados, nas gestações gemelares. A literatura citada, neste texto, foi categorizada segundo o grau de recomendação, e força de evidência, de acordo com a classificação abaixo:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados);
B. Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle);
C. Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados);
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

RESULTADOS

IDADE GESTACIONAL DO PARTO

Casuísticas populacionais demonstram aumento na mortalidade perinatal, em gestações gemelares, ao redor de 37 a 39 semanas de gestação. De fato, estudo randomizado, envolvendo 235 gestações gemelares não complicadas, demonstrou que a resolução da gestação com 37 semanas apresentou menor taxa de desfecho perinatal adverso (4,7% versus 12,2%; P=0,005), quando comparado ao manejo expectante, com resolução a partir de 38 semanas (A) [2]. Assim, recomenda-se atualmente resolução das gestações dicoriônicas, não complicadas, entre 37-38 semanas.
Já nas gestações monocoriônicas diamnióticas, a recomendação é de que se realize o parto entre 36-37 semanas. Nos casos das gestações monocoriônicas monoamnióticas, baseado em consenso de especialistas, preconiza-se resolução entre 32-34 semanas (D) [3].

INDICAÇÕES DE CESÁREA

Estendem-se às gestações gemelares, as mesmas indicações de cesárea aplicáveis às gestações únicas, tais como placenta prévia, determinadas malformações fetais, iteratividade etc. Além disso, habitualmente indica-se a cesárea diante de situações particulares como:

• gestação gemelar com fetos unidos, no 3º trimestre;
• gestação gemelar monoamniótica;
• gestação com 1º gemelar em apresentação pélvica.

Esta última recomendação é uma extrapolação dos achados observados no “Term Breech Trial”, em que a cesárea planejada, em gestações únicas com feto em apresentação pélvica, reduziu significativamente (5% versus 1,6%; p<0,001) a morbidade neonatal grave, quando comparado ao parto vaginal (A) [4].
Vale citar também que, em cerca de 20% das gestações, o 1º gemelar estará em apresentação pélvica, e o 2º gemelar, cefálico. Nesses casos, há o risco de ocorrência de colisão fetal, complicação associada a elevada mortalidade intraparto.

O ESTUDO “TWIN BIRTH”

Consistiu em estudo multicêntrico prospectivo randomizado,conduzido entre 2003 e 2011, que comparou o desfecho de 2.804 gestações gemelares, segundo a via de parto planejada. Foram incluídos no estudo gestações diamnióticas, com ambos os fetos vivos, peso estimado entre 1500 e 4000g, 1º feto em apresentação cefálica, e ausência de contra indicação para o parto vaginal.
A randomização ocorreu entre 32 semanas e 38 semanas + 6 dias: 1.398 mulheres foram originalmente alocadas para cesárea; dessas, em 1.252 (89,9%) ambos os fetos nasceram por cesárea, 11 (0,8%) foram submetidas a parto combinado (cesárea + vaginal) e 129 (9,3%) tiveram o parto vaginal. Das 1.406 designadas originalmente para o parto vaginal: 551 (39,6%) nasceram por cesárea, ocorreram 59 (4,2%) partos combinados e em 783 (56,2%), ambos os fetos nasceram pelo parto vaginal.
A análise dos resultados se deu pela intenção de tratamento, e o desfecho primário (composto por mortalidade perinatal ou morbidade neonatal grave) não diferiu entre os grupos (cesárea: 2,2% versus vaginal: 1,9%; p=0,49). Também não foram identificadas diferenças na morbidade materna. Além da via de parto, fatores como idade gestacional do parto, apresentação do 2º gemelar, corionicidade e idade materna também não se relacionaram com o desfecho (A) [5].
Assim, em gestações gemelares, com mais de 32 semanas, e 1º gemelar em apresentação cefálica, não se observam diferenças no desfecho materno ou perinatal, segundo a via de parto planejada (cesárea versus vaginal).

VIA DE PARTO ABAIXO DE 32 SEMANAS

Para gestações com menos de 32 semanas, não há estudos de qualidade que permitam concluir sobre diferenças entre as vias de parto. É prática habitual permitir o parto vaginal, nos casos em que ambos os fetos se apresentam cefálicos; bem como realizar a cesárea quando o 1º gemelar não é cefálico (vide indicações de cesárea).
Nos casos em que o 1º feto é cefálico, e o 2º, não cefálico, a literatura é controversa e inconclusiva. Revisão sistemática, baseada em 3 estudos observacionais publicados após 1994, incluiu casos abaixo de 28 semanas e não identificou diferenças na mortalidade neonatal e lesão neurológica grave entre as vias de parto (A) [6].

MANEJO DO PARTO

Uma vez que o estudo “Twin Birth” não demonstrou benefício perinatal, no grupo com cesárea planejada, recomenda-se realizar discussão, durante consulta de pré-natal, sobre a via de parto, para identificar mulheres desejosas do parto vaginal. Para as gestantes com desejo de parto vaginal, e que não apresentem contra indicação para o mesmo, o parto vaginal pode ser realizado, desde que respeitados alguns cuidados.
Devido à falta de estudos que comparem diferentes estratégias de manejo do trabalho de parto, em gestações gemelares, as recomendações a seguir são baseadas em consenso de especialistas (D) [7-9].
Além do desejo materno, é fundamental confirmar que o 1º gemelar esteja em apresentação cefálica, no momento do parto. Também é recomendável confirmação de que não exista discordância, entre os pesos fetais, superior a 20%, especialmente quando o peso estimado do 2º gemelar é maior do que o do 1º feto.
Não há contra indicação à indução do parto em gestações gemelares. Tanto o protocolo de indução, como o de acompanhamento da evolução do parto, com o partograma, devem seguir os mesmos princípios adotados para gestações únicas.
Durante a condução do trabalho de parto, utiliza-se equipamento que permita o registro simultâneo de ambas as freqüências cardíacas fetais. A analgesia, além de proporcionar conforto materno, facilita a realização de manobras, freqüentemente necessárias.

Após o nascimento do 1º gemelar:

• dá se preferência ao manejo ativo do parto do 2º gemelar, com versão podálica interna e extração pélvica, para reduzir a ocorrência de cabeça derradeira e necessidade do parto combinado (vaginal + cesárea). Apesar de não constituir requisito fundamental, a disponibilidade de equipamento de ultrassonografia, na sala de parto, pode auxiliar na identificação da apresentação e posição fetais.
• fármacos para miorelaxamento uterino devem estar disponíveis para uso imediato, essa medida é especialmente vantajosa nos casos em que há contração uterina acentuada e dificuldade para realização das manobras necessárias para ultimação do parto do 2º feto;
• caso o 2º gemelar não esteja insinuado, deve-se estar atento à possibilidade de ocorrência de prolapso de cordão ou procidência de mão.

Devido ao maior risco de atonia uterina e hemorragia puerperal, recomenda-se colher amostra sanguínea materna para reserva de concentrado de hemácias, no momento da admissão para o parto, e medidas como massagem uterina e administração rotineira de ocitocina, após o parto.

CONCLUSÕES

O conhecimento das dificuldades envolvidas no parto das gestações gemelares, bem como o treinamento dos profissionais para manejo adequado das complicações, são fundamentais para garantir o melhor resultado nessas gestações.

RECOMENDAÇÕES FINAIS

1. Em gestações gemelares não complicadas, recomenda-se que a idade gestacional do parto seja estratificada, de acordo com o respectivo risco perinatal. Para gestações dicoriônicas, 37-38 semanas; monocoriônicas diamnóticas, 36-37 semanas e monoamnióticas, entre 32 e 34 semanas.
2. Além das indicações de cesárea, aplicáveis em gestações únicas, são indicações específicas nas gestações gemelares: fetos unidos, gestação monoamniótica e quando o 1º gemelar se encontra em apresentação pélvica, no momento do parto.
3. Em gestações gemelares, com mais de 32 semanas, e 1º gemelar em apresentação cefálica, não se observam diferenças no desfecho materno ou perinatal, segundo a via de parto planejada (cesárea versus vaginal), desde que se garanta a presença de obstetra experiente e familiarizado com as manobras de versão interna podálica e extração pélvica.
4. Para gestações gemelares, abaixo de 32 semanas, não há estudos de qualidade que permitam concluir sobre diferenças entre as vias de parto. É prática habitual permitir o parto vaginal, quando ambos os fetos são cefálicos; bem como realizar a cesárea, quando o 1º gemelar não é cefálico. Nos casos em que o 1º feto é cefálico, e o 2º, não cefálico, a literatura é controversa e inconclusiva.
5. Na assistência ao trabalho de parto das gestações gemelares, recomenda-se monitorização intraparto com equipamento que permita o registro simultâneo das frequências cardíacas fetais, disponibilidade de analgesia e manejo ativo do parto do 2º gemelar e 3º período.

BIBLIOGRAFIA

1. Datasus [internet]. Brasil [atualizado 09 de Julho 2019]. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
2. Dodd JM, Crowther CA, Haslam RR, Robinson JS; Twins Timing of Birth Trial Group. Elective birth at 37 weeks of gestation versus standard care for women with an uncomplicated twin pregnancy at term: the Twins Timing of Birth Randomised Trial. BJOG. 2012 Jul;119(8):964-73.
3. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47(2):247-63.
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomisedmulticentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356(9239):1375-83.
5. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV; Twin Birth Study Collaborative Group. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med. 2013;369(14):1295-305.
6. Dagenais C, Lewis-Mikhael AM, Grabovac M, Mukerji A, McDonald SD. What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic twin pairs? A systematic review and meta-analyses. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):397.
7. Visintin C, Mugglestone MA, James D, Kilby MD; Guideline Development Group. Antenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance. BMJ. 2011;343:d5714.
   American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 2014;123(5):1118-32.
8. Melka S, Miller J, Fox NS. Labor and Delivery of Twin Pregnancies. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(4):645-654.

A rotura das membranas, antes do início do trabalho de parto, está associada a um terço dos partos prematuros. O diagnóstico desta condição é essencialmente baseado na queixa e exame clínicos.

INTRODUÇÃO

A rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT), isto é, aquela que ocorre antes do início do trabalho de parto, e abaixo de 37 semanas, está presente em um terço dos nascimentos prematuros, acometendo assim cerca de 3-5% das gestações (1).
A fisiopatologia precisa deste evento não é estabelecida; são fatores de risco conhecidos: infecção intra amniótica, polidrâmnio tenso, antecedente de RPMPT ou colo curto, sangramento ante parto, tabagismo e condições socioeconômicas desfavoráveis (2). Entretanto, vale destacar que, na maioria dos casos, não se identifica causa específica.
O manejo e prognóstico desses casos está relacionado à idade gestacional de ocorrência, período de latência até o parto, condições de vitalidade fetal, presença de sinais de infecção, além de complicações como o descolamento de placenta.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser estabelecido a partir da história e exame clínicos. A queixa característica é de perda vaginal súbita de líquido claro ou amarelado, que molha as vestes. Relatos atípicos incluem perda em pequena quantidade, de maneira contínua, ou intermitente.
O exame especular é patognomônico quando revela presença de líquido coletado no fórnice posterior da vagina. Pode-se observar ainda a saída ativa espontânea do líquido amniótico, através do orifício do colo, ou mediante manobras de tosse e Valsalva. Além disso, avaliam-se as condições do colo uterino e sinais de prolapso do cordão ou procidência de parte fetal.
Quando não há indícios de trabalho de parto, o toque vaginal deve ser evitado para reduzir o risco de infecção ascendente, e prolongar o período de latência (3).

ULTRASSONOGRAFIA

Na rotura prematura de membranas, o exame ultrassonográfico tem papel secundário, e não é considerado método diagnóstico.
O exame inicial revela oligoâmnio em cerca de dois terços dos casos, baseado no critério de índice do líquido amniótico < 5, ou 47% dos casos, quando baseado em medida do maior bolsão vertical < 2cm (4).
O seguimento ultrassonográfico seriado é realizado, especialmente nos casos em que a rotura das membranas acontece antes da viabilidade fetal ou na prematuridade extrema, para seguimento do crescimento fetal e avaliação do volume de líquido amniótico.

TESTES ADICIONAIS

A pesquisa de glicoproteínas placentárias, em secreção vaginal, pode ser útil nos casos duvidosos, a despeito de avaliação clínica cuidadosa. Os testes comerciais disponíveis no mercado brasileiro incluem a pesquisa de alfa1-microglobulina placentária ou da proteína-1 ligadora do fator de crescimento semelhante à insulina. Ambos os testes são descritos com elevadas sensibilidade e especificidade, porém sujeitos a limitações especialmente relacionadas ao custo (5).
Como recurso final, há a opção de punção da cavidade âmnica para instilação de índigo carmim. Este procedimento nem sempre é possível devido às dificuldades técnicas relacionadas à punção quando o volume do líquido amniótico está muito reduzido. O teste é considerado positivo quando se observa saída de líquido de coloração azulada, no forro ou tampão vaginal. Com o advento dos testes bioquímicos descritos acima, esta estratégia tem sido abandonada devido às dificuldades em secreção vaginal O uso do corante azul de metileno foi abandonado devido ao risco de meta hemoglobinemia, óbito fetal e atresia intestinal (6,7).

CONCLUSÃO

A rotura das membranas, antes do início do trabalho de parto, está associada a um terço dos partos prematuros; e o seu diagnóstico é essencialmente baseado na queixa e exame clínicos. Nesses casos, a ultrassonografia é um método adjunto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, Moawad AH, Shellhaas C, Das A, Menard MK, Caritis SN, Thurnau GR, Dombrowski MP, Miodovnik M, Roberts JM, McNellis D. The Preterm Prediction Study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(3):738-45.
2. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, Knox GE, Polk BF. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(1 Pt 1):130-7.
3. Schutte MF, Treffers PE, Kloosterman GJ, Soepatmi S. Management of premature rupture of membranes: the risk of vaginal examination to the infant. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(4):395-400.
4. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, Miodovnik M, Goldenberg RL, Das AF, Meis PJ, Moawad AH, Iams JD, Van Dorsten JP, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D; NICHD-MFMU Network. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(2):438-45.
5. Liang DK, Qi HB, Luo X, Xiao XQ, Jia XY. Comparative study of placental α-microglobulin-1, insulin-like growth factor binding protein-1 and nitrazine test to diagnose premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(6):1555-60.
6. McEnerney JK, McEnerney LN. Unfavorable neonatal outcome after intraamniotic injection of methylene blue. Obstet Gynecol. 1983;61(3 Suppl):35S-37S.
7. Kidd SA, Lancaster PA, Anderson JC, Boogert A, Fisher CC, Robertson R, Wass DM. Fetal death after exposure to methylene blue dye during mid-trimester amniocentesis in twin pregnancy. Prenat Diagn. 1996 Jan;16(1):39-47.